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OFICINA DEL SHERIFF DEL CONDADO DE HILLSBOROUGH
Admision del perfil de libertad condicional por delitos menores
Informacion Personal
Número de caso
Delito
Dispositivo de control de alcohol. Marque el Dispositivo que usted tenga:
Ignition Interlock
SCRAM (Pulsera de Monitoreo Continuo de Alcohol)
CAM (Dispositivo de Monitoreo Continuo de Alcohol)
Apellido
Nombre
Segundo Nombre
Fecha de Nacimiento: mes/dia/año
Direccion
Ciudad
Estado
Codigo Postal
Telefono
Correo Electronico
Genero
Seleccione
Hombre
Mujer
Prefiero no responder
Raza
Seleccione
Blanco
Negro
Asiatico
Indio Americano
Otro
Etnicidad
Seleccione
Hispano
No Hispano
Lenguaje
Ingles
Español
Otro
¿Usted tiene dias de corte pendientes en otros candados? Si su contestacion es si, enumerelos a continuación.
¿Usted tiene record previo de arrestos o cargos por Felonia o cargos Menores? Si su contestacion es si, favor de listar todos los arrestos anteriores.
Esta usted actualmente en algun programa de supervision ordenado por el tribunal libertad condicional o libertad bajo palabra? Proporcione el nombre y el numero de telefono de contacto de su oficial de libertad condicional.
¿Tiene usted un arma de fuego en su casa?
Sí
No
Empleo y Beneficios
¿Esta empleado actualmente?
Sí
No
¿Cual es su ingreso mensual?
Seleccione todos los que aplican:
¿Recibe usted beneficios del SSI?
¿Recibe usted beneficios del VA?
¿Recibe usted prestaciones por discapacidad?
¿Recibe usted manutencion infantile ordenada por el tribunal?
¿Recibe usted asistencia de AFDC?
¿Recibe asistencia EBT?
¿Cual es el ingreso total mensual [añada todas las fuentes de ingresos]?
Cuantos dependientes apoyas?
¿Necesita ayuda en las siguientes áreas?
Empleo
Medico
Servicio Social
En caso afirmativo, explique por que solictia ayuda
¿Usted a completado algunas horas a la comunidad? Si su contestacion es si, cuantas horas a completado u nombre de la localizacion (Provea prueba de horas completadas)?
¿Has completado alguna clase ordenada por la corte?
Sí
No
¿Has consumido alcohol o alguna substancia toxica? Se es asi, explique.
¿Has condumido alguna sustancia illegal (drogas)? Si es asi, explique.
¿Ha tenido algun nuevo arresto o contacto con la policia? Si es asi, explique.
¿Esta usted bajo la supervision de libertad condicional por un cargo relacionado con violencia domestica o en un programa de intervencion ? Si es asi, responda las siguientes preguntas.
Sí
No
¿Cual es el nombre de la victima en el caso?
¿Cual es la direccion de la victima?
¿Cual es el numero de telefono de contacto de las victima?
¿Cual es su relacion con la victima?
¿Hay alguna orden de corte en referencia de custodia de ninos?
Sí
No
Firma y Devuelve
Acepto que regresare dentro de las 48 horas posteriores a la fecha de hoy para la cita de admission inicial.
Para su cita de hoy, su costo de supervisiones es $70. Adicional, para sus horas a la comunidad un pago de $7 es requerido para cada 50 horas de servicio a la comunidad.
Firma
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