OFICINA DEL SHERIFF DEL CONDADO DE HILLSBOROUGH

Dispositivo de control de alcohol. Marque el Dispositivo que usted tenga:

Ignition Interlock (Bloqueo de Encendido)

SCRAM (Pulsera de Monitoreo Continuo de Alcohol)

CAM (Dispositivo de Monitoreo Continuo de Alcohol)

Nombre

Segundo Nombre

Fecha de Nacimiento: mes/dia/año

Ciudad

Estado

Codigo Postal

Teléfono

Correo Electronico

Etnicidad

Idioma

Ingles Español Otro

¿Usted tiene días de corte pendientes en otros condados? Si su contestación es si, enumérelos a continuación.

¿Usted tiene récord previo de arrestos o cargos por felonía o cargos menores? Si su contestación es si, favor de listar todos los arrestos anteriores.

¿Está usted actualmente en algún programa de supervisión ordenado por el tribunal, libertad condicional o libertad bajo palabra? Proporcione el nombre y el número de teléfono de contacto de su oficial de libertad condicional.

¿Tiene usted un arma de fuego en su casa?

Sí No

Empleo y Beneficios

¿Está empleado actualmente?

Sí No

¿Cuál es su ingreso mensual?

Seleccione todos los que apliquen

¿Recibe usted beneficios del SSI?

¿Recibe usted beneficios del VA?

¿Recibe usted beneficios por discapacidad?

¿Recibe usted manutención infantil (pensión alimenticia) ordenada por el tribunal?

¿Recibe usted asistencia de AFDC?

¿Recibe asistencia EBT?

¿Cuál es el ingreso total mensual (añada todas las fuentes de ingreso)?

¿Cuántos dependientes apoya?

¿Necesita ayuda en alguna las siguientes áreas?

Empleo

Médico

Servicio Social

En caso afirmativo, explique por qué solicita ayuda

¿Ha usted completado algunas horas de servicio a la comunidad? Si contesto si indique cuantas horas a completado y el nombre de la(s) localización(es). (Provea prueba de las horas completadas)?

¿Ha completado alguna clase ordenada por la corte?

Sí No

¿Ha consumido alcohol o alguna otra substancia toxica? Si es así, explique.

¿Ha consumido alguna sustancia ilegal (drogas)? Si es así, explique.

¿Ha tenido algún nuevo arresto o contacto con la policía? Si es así, explique.

¿Está usted bajo la supervisión de libertad condicional por un cargo relacionado con violencia domestica o en un programa de intervención? Si es así, responda las siguientes preguntas.

Sí No

¿Cuál es el nombre de la víctima en el caso?

¿Cuál es la dirección de la víctima?

¿Cuál es el número de teléfono de contacto de la víctima?

¿Cuál es su relación con la victima?

¿Hay alguna orden judicial en referencia a la custodia de niños?

Sí No

Firme y Devuelva

Acepto que regresare dentro de las 48 horas posteriores a la fecha de hoy para la cita de admisión inicial.

En su cita de hoy, usted adeuda el costo mensual de supervisión de $85. En adición, para sus horas de servicio a la comunidad ordenado por la corte, hay un cargo de $7 por cada 50 horas de servicio comunitario.

OFICINA DEL SHERIFF DEL CONDADO DE HILLSBOROUGH

Admisión y Perfil de Libertad Condicional por Delitos Menores

Información Personal

Empleo y Beneficios

Firme y Devuelva